付强：疫情防控，回答了感控工作的八个问题
突如其来且持续三年多的新冠疫情对于医疗机构感染防控（以下简称“感控”）工作影响颇深，在凸显了感控工作重要性的同时，也给传统感控工作带来冲击。疫情防控和常规感控如何有效衔接？达不到感控条件能不能开展救治？负压依赖、装备依赖有必要吗？感控只能由感控人做吗？这些问题，在疫情防控中，我们时时面对。三年多的疫情防控工作，也给了我们很多启示和答案：第一，感控不能太教条；第二，感控要理性科学；第三，感控要贴近临床、贴近患者、贴近社会。
感控和疫情防控的关系是什么？
感控来源于临床实践，最先应用于医疗机构。经过近两百年的发展，感控体系和工具方法等更加完善了。同时，感控的核心内涵一直未变，即通过综合性防控措施，减少感染性、传染性疾病对个体健康和人群健康的危害。
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感控和传染病疫情防控高度相关。二者的防控目的、基础理念、工具方法等基本上是一致的，逻辑上、实践上也有很多相通之处。感控的逻辑链条是控制感染源、切断感染途径、保护易感人群。传染病疫情防控的逻辑链条是控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。在日常状态下，即没有社会面较大流行的传染病疫情时，感控实际上就相当于医院里的传染病流行防控。传染病疫情来临时，感控变得尤其重要，从某种程度上讲，疫情防控就是感控，感控就是疫情防控。
二者的最大区别在于，防的对象略有差异。传染病疫情防控，主要防的是人传人、动物传人等生物体间传播的传染性疾病。感控关注的范围更大、涉及的病种更宽，不仅包含所有传染性疾病，还包含非传染性的感染性疾病。由此，传染病疫情发生时，感控除了要防控造成疫情的病原体的传染、传播，也要防控常规感染性疾病、传染性疾病病原体的传染、传播。
不论有没有疫情，感控都是医疗机构的日常工作。日常状态下，感控防得最多的是接触性传播、经血传播等；新冠疫情中，感控干的其实还是本职工作，只不过防的重点变成了呼吸道传播。
从专业发展来说，新冠疫情进一步凸显了感控的重要性，感控的眼界被拓宽了、思路被转变了、工具方法也更多样了。
但是，新冠疫情也给医疗机构感控工作造成一些冲击，比如，日常的感控工作被一定程度上掩盖了，大家都把主要精力放在疫情防控上，日常的感控工作难免放松了。2021年4月内蒙古某医院新生儿科发生感染暴发事件，就是放松日常感控工作的事例。这类事件也告诉我们，无论是平时还是有较大范围传染病疫情发生时，感控都是底线性工作，一旦放松就有可能引发重大公共卫生事件。
条件不够就不能做感控？
新冠疫情之前，感控工作习惯于以控制感染为中心，然后希望医务人员按照感控的思维和要求去开展临床活动。感觉上，像是感控部门先划出条条框框，医务人员按照条框要求去开展后续工作。这种模式实施以来，因为感控效果确实不错，大家也形成了固定思维，觉得这样的模式很难被颠覆。
疫情期间，感控工作遇到的最大挑战是当医疗救治成为最重要的任务，当基本感控条件无法达到，当不能按部就班严格落实条框要求时，感控怎么开展？比如，针对传染病疫情防控，按照传统的感控要求，患者必须进行单人单间治疗，医务人员必须进行闭环管理，诊疗设备必须进行高频次消毒灭菌，闭环个人必须严格按规定更换口罩、手套、防护服等。然而，由于物资供应不及时、人力资源不足、基础设施不齐全、患者过于集中等原因，一些医疗机构并不严格具备隔离条件，一些方舱医院、临时性救治场所等也并不严格具备“三区两通道”、负压、高频次消毒灭菌等防控条件。此时，感控工作面临两难局面：是坚持不具备条件就不收治，还是因地制宜，打破常规，去适应新的环境？这样的选择贯穿了三年疫情防控的始终，是让感控人、医务人员和管理者都比较纠结的事情。
随着时间的推移，现在大家基本上达成一致，感控的目的不是限制和影响医疗措施的实施，尤其是在重大传染病疫情防控当中，感控不是限制医疗服务的供给，而是在既有条件下，最大化地为医务人员开展有效医疗服务提供安全保障。
观念一拧过来，感控工作的思路就不一样了。以前是为了不感染，不符合规定的事情就不做，感控基本上是一条不可逾越的底线。现在是首先明确必须要做，在做的前提下再考虑怎样不感染，即先做价值判断、再做技术判断，感控更多地是为医患双方营造更安全的环境。观念的转变对于整个抗疫防疫工作取得重大胜利，特别是疫情防控措施的优化，起到至关重要的作用。
可以说，新冠疫情给感控人的最大启示，就是学会了因地制宜，学会了实事求是，学会了价值判断。相应地，感控内涵得以升华，即以满足临床需要、救治需要为基本，以提供良好救治为原则，在保障医务人员有效服务的基础上，利用现有条件实施最优化的防控措施，并促进医务人员最大化执行相关要求。
负压依赖、装备依赖，问题在哪儿？
新冠疫情中，部分医务人员产生了负压依赖，好像离开了负压环境就没法工作了；还有部分医务人员穿得很多、戴得很多，过度防护，过度消毒。可结果是，一些负压依赖、装备依赖的医务人员被感染了，而绝大多数没在负压环境里、没有过度防护甚至进行过气管插管等高危操作的医务人员并未被感染。
原因何在？大家也形成了共识，感控是基于人自主防控意识的行为管理，归根结底是人对其自身行为的管理。有些人虽然无法获取最好的设备条件，但只要守住了最基本的行为底线，进行了合理的防护和规范的操作，就能够最大限度地避免被感染。相反，有些人虽然处于相对好的环境中，但对于操作规范麻痹大意。事实证明，越是觉得安全往往就越容易出现问题。
感控只能由感控人做？
以前，大家把感控当成一个专业，觉得感控工作必须由专业的感控人来主导实施。但疫情防控中，很多地方都出现了感控资源不足、人力不够的问题。很快，大家意识到，要把感控工作真正做下来，就必须坚持“人人都是科学感控实践者”的理念，必须要让全社会都知道感控是什么、感控干什么、感控怎么做、感控对自己意味着什么。
一直以来，手卫生、咳嗽礼仪、安全社交距离、注射安全等感控规定，在医疗机构中并未得到完全贯彻，在全社会推广效果也不是特别理想。三年多的疫情防控，大大推动了感控规定在卫生健康领域、医务人员群体中的落地，并极大地提升了个体依从性。同时，疫情防控使得原本深耕于医疗机构“待字闺中”的感控理念、工具方法、技术手段等，广泛应用到了全社会。现在，戴口罩、勤洗手、常通风、正确消毒、安全距离等原本多发生在医疗机构内的事情，已真正变成了社会家庭和全体人民的共识。这对于日后国家卫生健康水平、国民健康素质的提升，将发挥不可估量的作用。
新冠疫情中还有这样一个现象：有基础疾病的人一旦被感染了，症状会相对较重。这是因为感染和基础疾病、原发疾病之间，有着健康风险和健康损害叠加的效应。一旦基础疾病、原发疾病出现了伴发、并发、继发感染，就会使得患者的诊断复杂程度大大提升、治疗成本大大增加，患者的健康危害和痛苦感受也会被放大。从这个角度看，不仅仅医务人员，每个患者、每个健康人都应该是感控实践者。个人必须积极主动防止被感染，进而避免产生健康损害或危害。
临床流行病学为什么是感控核心？
以前，感控主要是防控医疗机构内的感染暴发，更多的是基于个体的群体防控。疫情防控当中，感控还开展了基于群体的个体防控，具体包括从一个个体到另一个个体怎么去看，从一个个体到整个群体怎么去查，在群体视角下如何保障个体安全等。也就是说，以前的感控是从小往大去做，现在的感控则还需要从大往小去做。在这样的辩证关系中，感控的核心愈发突出，临床流行病学呼之欲出。
现场流行病学主要研究自然流动状态下的疾病传播链条和传播风险，临床流行病学则主要研究医疗状态下的疾病传播规律和传播风险。
应该看到，医疗状态下的临床流行病学意义重大。第一，医疗状态下的人群往往是已患病或存在健康问题的弱势人群，本身更容易患病。第二，相比自然流动状态，医疗状态下的感控参与因素更多，除了现场流行病学所有因素之外，还增加了很多医疗相关因素，排查起来更难。比如，自然状态下的传播因素多是相互接触、共同用餐等；但医疗状态下的传播因素未必就是人与人的直接接触，还有可能是物体的共用，比如共用CT机、共用手术室等。第三，社会面的流行多是自然人的感染，对医疗服务供给影响较小。一旦出现医疗机构内的医务人员感染，尤其是成规模的感染，会加剧医疗服务供需矛盾。同时，通过医疗机构内的感染传播，还有可能造成医疗机构和社会之间的感染交互传播。
现场流行病学和临床流行病学的一个较大区别在于研究对象不同。现场流行病学的研究对象主要是外源性的传染性疾病或感染性疾病。临床流行病学的研究对象还包括内源性的感染性疾病。临床上，内源性感染的比例远超过外源性感染。内源性感染的条件致病微生物在每个人身体中都存在，平时处于休眠状态，但当人体抵抗力下降、外部环境改变或是接受一些特殊治疗时，它们就会导致人体感染。由此可见，临床流行病学既负责防控自然感染，又负责防控接受医疗服务中的获得性的内源性感染。
感控是管理职能还是技术职能？
我国医疗机构的感控已经经历了30多年的发展，感控究竟是管理职能还是技术职能，感控科究竟是管理科室还是技术科室，到现在仍没有明确定论。
实践中，临床流行病学的实质决定了感控应该是“技术管理职能”。一方面，没有技术就发现不了、识别不了、鉴别不了风险，就无法提供科学管理措施。但感控技术跟临床、检验、麻醉、护理等“纯技术”又不同，纯技术会直接转化为服务，而感控技术既可以转化为服务也必须转化为管理措施。另一方面，感控的目的是实现管理目标，对组织动员能力要求高。感控必须通过管理职能才能调动资源，确保技术有实施主体、能够很好落地。
疫情防控暴露出我国感控队伍的很多问题，比如不仅数量不足，而且专业结构也亟待改善。实践发现，疾控人员现场流行病学能力很强，但到医疗机构内，处理医务人员感染或者医疗机构疫情扩散时，往往因为不了解临床操作而影响流调效果。临床医生虽然有临床思维，但缺乏流行病学知识、感染防控知识，起到的作用也有限。因此，医防融合应成为感控专业的岗位要求，公共卫生医师则应成为这支队伍的重要力量。
下一步，大型公立医院应有公共卫生医师的一席之地。公共卫生医师进临床、临床医师学公卫，一起向临床流行病学的方向发展，是大医院发展的导向。
感控是成本项吗？
新冠疫情期间，感控工作、感控队伍的重要性不言而喻。但在非疫情期间，很多医疗机构都认为感控是成本项，每年投入资金的多少往往以出没出事、出多大事为标准来决定。事实上，感控不能这么算账，感控到底值不值，要看它为人民群众健康、医务人员健康、整个国家疾病负担贡献了多少。
医疗机构感控工作主要防控两类情况。一类是低发生风险的感染，多是医疗机构和医务人员的责任，或是医疗机构和医务人员的责任比较大。另一类是感染的暴发和流行，除了传染病，还有不安全注射、消毒灭菌执行不到位、不合理使用抗菌药物等造成的感染，是医疗机构感控工作的重点和难点。实践证明，一个医疗机构，连感控这样最底线的工作都做不好，就不可能是好医院，不可能是高质量发展的医院。感控应该是医疗机构和医务人员与生俱来的责任，必须对感染持零容忍的态度。
医疗卫生体系重塑中，感控如何做？
医疗卫生体系的重塑，实际上是救治流程的重塑，也是感控流程的重塑。每一个医疗机构不管是不是传染病的定点医院、不管接收的是不是感染者，都离不开感控工作，因为绝大多数病人都不知道自己是不是感染者。
在医疗卫生体系重塑中，感控工作需注意两点。
第一，分级诊疗是实现大规模疫情防控的基础。新冠疫情过渡转段时期的实践证明，在大规模疫情发生时，如果没有分级诊疗、无法有效分流感染者，那么前面所讲的所有内容都无法实现。未来，要在分级诊疗制度的基础上，建立感染性疾病“日常分级分层分类监测诊治—应急集中诊治相互转化”的机制。
第二，感控不是做增量，恰恰是做减量。未来，感控要追求在最少资源占用的情况下，达到最佳的感控效果。
文：国家卫生健康委医疗机构感染防控专家委员会主任委员、国家卫生健康委卫生发展研究中心主任 付强
采写：本刊记者 宁艳阳
审核：孔令敏 张士国
制作：中小卫1号
