21CC肿瘤周｜政策红利、临床优化助力肿瘤患者治疗“加速度” 环球热点评
“中国肿瘤创新药械加速度的意义在于缩短国内外产品上市的时间差，国际上明明有更好的治疗技术和产品，如何让它们尽快应用到患者身上、让患者获益，这才是最重要的。”近日，在南方财经全媒体集团旗下《21世纪经济报道》、21世纪新健康研究院推出的“癌症防治全面行动—21CC 2023全国肿瘤防治宣传周系列直播”活动中，在“肿瘤患者治疗加速度”主题圆桌对话时，西安交通大学第一附属医院肿瘤外科主任医师张勇表示。
张勇举例称，中国一直推进女性“两癌”筛查，但是预防宫颈癌的HPV疫苗在国内上市时间比国外晚10年，而且上市后存在供不应求的情况；另外以色列企业推出一款手持式微创手术机器人，价格数千元，一定程度上能够替代价格高达千万元的达芬奇机器人，三年前这一产品在欧洲和美国成功上市，但是因为注册和临床研究等原因，这一产品尚未进入中国。
那么该如何促进肿瘤创新产品加速惠及患者？北京大学肿瘤医院乳腺内科主任医师宋国红表示，首先需要创新产品本身质量够好，能够填补我国临床治疗空白，如果一个创新药疗效好且副反应相对较小，那么医生端的使用积极性也会更高。“另外国外新药在中国上市还需要开展桥接研究，因为国际临床研究样本中亚洲人群占比较少，因此希望相关部门能加速审批推进创新药物在中国上市。”
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加科思首席医学官兼执行副总裁王宜同样认为监管端的发力是加速产品惠及肿瘤患者的重要因素。“国家政策的支持十分关键，例如单臂临床研究政策让加科思在肺癌药物研究方面获益颇多，而且自2017年中国加入ICH后，国内创新药企不仅能在本土发展，还能快速将药品推广至国外，进入国际市场，因此政策土壤非常重要。但在加速创新肿瘤药械引进和上市的同时，还要考虑如何提高产品可及性以触达更多患者。”
乐城加速度
创新产品加速上市背后有多个因素，值得关注的是，目前乐城先行区已成为国际创新药械率先进入中国市场的重要通道。
据乐城先行区管理局党委委员、副局长符祝在圆桌对话中介绍，2015年国家药监局推进审评审批制度改革，以加速国外创新药械在国内上市，提升诊疗水平，到2018年，乐城先行区成为重要的改革试验点，自2018年至今，乐城先行区已引进310余种特许药械，其中肿瘤诊疗相关产品64种，涉及乳腺肿瘤、血液病、肺部肿瘤等领域。
近年来乐城先行区创新药械引进正在不断加速，根据乐城先行区管理局数据，2022年，乐城公共保税仓入库货值4.88亿元，同比增长80％，特许药械使用人次同比增长79%。
符祝表示，乐城先行区特许药械引进加速背后有两方面原因。
一是审批加速、流程优化。在国家药监局的大力支持下，并经过多部门联动，乐城先行区完成一系列制度创新和改革，不断提升临床急需进口药械审批速度。2018年先行先试政策落地时，乐城先行区进口药械审批需要超过20个工作日，但目前首次引进的药械审批时间平均3-5个工作日，非首次引进可在2个工作日内完成审批。同时乐城先行区还建立了国内唯一的特许药械集中存放保税仓，创新实行“先入仓、后检疫”的监管模式，大幅提高特许药械通关效率。
二是整体医疗服务能力的加强和完善。符祝指出，2018年乐城先行区只有三家医疗机构可供特许药械落地使用，如今已经有22家医疗机构拥有相关资质，开展引进和落地使用的医疗机构已达到17家，而且这一数量还在不断增长，乐城先行区还引进了上海瑞金医院、华西医院、新加坡莱佛士等医疗机构。
除了引进已在国外上市的创新药械，张勇强调经济可负担性也是决定患者诊疗的关键。“目前中国能够为先进医疗资源付费的患者比例并不高，甚至有些患者会因为经济原因放弃治疗，所以希望能在付费方面有所创新，提高创新产品的可及性，这样才能真正满足临床需求。”
海南乐城全球特药险的推出能一定程度上缓解部分患者的支付难题，符祝表示，2020年开始，在医保部门和银保监会的支持和指导之下，乐城管理局牵头相关商业保险公司，将肿瘤药物优先纳入乐城全球特药险，海南居民只需29元即可购买一年期最高保额100万元保单。
据介绍，乐城管理局已经连续三年推出乐城特药险，同时与北京、上海等全国21个省市的医疗保险公司和相关管理部门合作，将落地乐城先行区的特许药品纳入地方惠民保和商业保险中。
“近年来购买乐城特药险人数已超过3000万人次，为了更好地服务患者，我们还在不断与保险公司沟通，推动特药险升级换代，一定程度上减轻肿瘤患者的经济负担。”符祝表示。
临床加速度
除了乐城先行先试政策带来的加速度，临床试验也是加速度的重要因素。
王宜表示，创新药企研发团队需要对药物开发有深刻的认知，同时有清晰的临床试验规划、制定严格的标准以及建立优秀的运营团队，这样才能顺利且高效地推进临床试验进展。“临床试验本身也能为患者提供治疗加速度，以参加临床试验的方式进行治疗，对病人来说经济负担非常小，因为临床试验会覆盖并支付很多疗程的治疗费用，希望医院能鼓励病人参加临床试验。”
另外真实世界研究也能在临床研究环节加速产品上市。2019年6月，国家药监局与海南省人民政府联合启动了海南临床真实世界数据应用试点工作，目前已有落地乐城先行区的部分产品成功使用真实世界证据辅助临床评价获批。
符祝表示，目前真实世界数据应用试点已经取得阶段性成果，截至2022年底，乐城先行区利用真实世界证据已经辅助和加快9款药械产品在国内取得进口注册许可证，其中一款治疗非小细胞肺癌的产品2020年9月在美国获批上市，同月月底落地乐城先行区，2020年10月进行真实世界数据试点，仅半年后，2021年3月这一药品就完成了国内的审批注册上市。
“纳入试点的品种还会得到来自国家CDE/CMDE等部门专业审评人员的提前介入与一对一全程指导，为整体审评加速度提供技术层面保障。” 符祝指出。
除了真实世界数据研究，单臂临床试验（single arm trial，SAT）的研发策略同样能显著缩短新药上市时间，2023年3月14日，国家药监局药审中心发布《单臂临床试验用于支持抗肿瘤药上市申请的适用性技术指导原则》（下称《指导原则》）。
对此，宋国红表示，最高级别的临床研究是随机对照双盲临床研究，但单臂临床研究和真实世界研究都是对随机对照临床研究非常好的补充。
据宋国红分析，临床研究所得数据需要有严格质控，以保证临床研究的真实性、可靠性，这对药品上市、后续用药指导和临床应用有重要意义，但是单臂临床研究没有对照组，只是与历史或者目前标准选择进行对照，这种情况下只有对单臂临床研究的数据提出更高的要求，才能保证药物获得优秀的疗效。
“另外随机对照临床研究入组的都是精心挑选的患者，而真实世界研究的患者基本未经挑选，而且病情相对较差或者存在多线治疗，这种情况下更能反映出产品在临床实践中的真实效果。”宋国红指出。
张勇也指出，RCT（随机对照临床试验）的选择性特别高，有很多想用药的病人入不了组，过高的选择性使得药品最终只对部分人群有作用，很多药企为了让药品早上市，设置了很严苛的入组条件，但这并不利于临床药物的推广和患者的获益，而SAT、真实世界和单臂研究，都是新药品上市的很好补充。
上述《指导原则》还提出通过SAT支持抗肿瘤药物的加速批准，是以患者为核心，以临床价值为导向，适当权衡获益与风险的结果。
对此，王宜认为CDE强调重点在于希望企业研发药物要注重差异化。“尤其是创新研发企业要把目标立得高一些，去研究不同的靶点和药物，做有价值的事情，不要浪费资源做同一件事，否则对患者不公平。 ”
值得关注的是，据符祝介绍，目前乐城真实世界研究基本上都是单臂设计，因为从伦理的角度上讲，试验最新的肿瘤药物很难去做随机双盲试验，但是会用到外部对照，包括国内已经有的常规临床诊疗的方法以及特许药械在国外的使用的数据。
除了真实世界研究以及SAT，临床试验设计的创新和优化也同样重要。
王宜指出，在临床试验方面，部分患者位于偏远地区，很难到大城市参加临床试验，也没有办法到乐城使用创新药械，这种情况下，目前美国出现了新的概念——Decentralized Clinical Trial，即去中心临床试验，可以为更多的偏远地区患者服务，其实药物研发的核心动力即是为患者服务，所以要关注每一位患者。
王宜进一步强调，一些药品做完SAT甚至附条件获批之后，很难做到完全批准，真实世界临床数据能提供很大的支持，尤其针对发病率比较低疾病。另外因为SAT属于加速获批，其中也会存在主观因素，但RCT仍是标准，因此FDA提出了一个概念，能否将SAT和RCT同时进行，合并在一个临床试验中？
“所以新兴的临床设计和统计方法对临床加速有很大帮助，不只是加速获批，而是同时要考虑批准以后如何从附条件获批到完全获批，这很考验临床研究设计的科学性，也对药企的研发团队提出了更高的要求。”王宜表示。
